老年护理实践指南（试行）——常见老年综合征护理（二）

老年综合征是老年人各种功能退化的一系列临床表现。尽早发现老年综合征的危险因素，积极采取有效的预防护理措施，可在很大程度上减少意外发生，降低老年综合征带来的相关危害，因此，做好老年综合征的护理至关重要。

第1章  常见老年综合征护理

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慢性疼痛

（一）评估与观察要点

1．了解患病情况、用药史、睡眠情况及活动能力。

2．评估疼痛的部位、性质、程度、频次、持续时间、诱发因素及缓解情况。

3．询问服用镇痛药物的种类、剂量及不良反应。

4．评估疼痛耐受度、控制疼痛的意愿及对身体功能的影响。

5．评估心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。

（二）护理要点

1．可参照评估量表判定疼痛程度。

2．根据疼痛的性质和程度采用药物和/或非药物措施缓解疼痛。

（1）提供安静、温湿度适宜的环境。

（2）协助取舒适体位，纠正因慢性疼痛导致的不良姿势。

（3）运用心理疏导、放松、倾听及转移注意力的方法缓解疼痛。

（4）遵医嘱给药，观察药物疗效及不良反应。

3．根据疼痛部位及程度给予生活照护。

4．密切观察焦虑、抑郁者的自杀倾向，做好安全防范。

（三）指导要点

1．告知疼痛的原因及诱发因素。

2．告知居家老年患者止痛效果不佳或疼痛加重时，及时就诊。

3．指导居家老年患者缓解疼痛的方法。

4．教会居家老年患者自我评估和记录疼痛的方法。

（四）注意事项

1．首选非药物措施缓解疼痛。

2．注意药物的戒断作用。

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营养不良

（一）评估与观察要点

1．了解患病及用药情况。

2．评估意识状态、吞咽能力、进食情况、饮食习惯、排便情况及活动能力。

3．可参照评估量表筛查营养风险。  

4．评估心理、社会支持情况及对营养治疗的接受程度。

（二）护理要点

1．提供良好的饮食环境，保持室内空气清新。

2．提供清淡、细软及多样化的食物。

3．协助超重或肥胖者控制体重，提供奶、鸡蛋、瘦肉及豆制品等优质蛋白，减少动物油脂、高脂奶品及动物内脏等摄入，多吃蔬菜、水果。

4．经口摄入不足者，调整饮食结构，增加食物摄入量，心肺肝肾功能正常者，基础补水量应为30ml/（kg·d）。

5．必要时遵医嘱给予肠内营养或肠外联合肠内营养。

6．吞咽障碍者给予相应护理措施。

（三）指导要点

1．告知营养不良的原因、危害及预防措施。

2．指导居家老年患者及照护者正确制作和保存鼻饲饮食的方法。

（四）注意事项

1．误吸高风险者，床旁宜备负压吸引设备，做好防误吸的相关措施。

2．社区可预约家庭出诊或门诊进行胃管的更换及维护。

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尿失禁

（一）评估与观察要点

1．了解患病情况、用药史及活动能力。

2．评估膀胱容量及压力、尿失禁的类型、频次、程度及伴随症状。

3．观察尿液的颜色、量及透明度。

4．评估会阴部及肛周皮肤情况，判定有无尿路感染及失禁性皮炎等并发症。

5．评估老年患者心理状况及对社会功能的影响。

6．评估社会支持情况及照护者的能力与需求。

（二）护理要点

1．保持床单位清洁、平整及干燥。

2．制订饮水计划，保持会阴部皮肤清洁、干燥，协助定时更换纸尿裤、集尿器及尿垫，预防失禁性皮炎。

3．按照会阴护理技术操作规程做好会阴部皮肤清洁，并涂抹润肤剂。

4．留置尿管者，保持尿管通畅，防止尿路感染。

5．社区可预约家庭出诊或门诊进行尿管的更换及维护。

（三）指导要点

1．教会盆底肌群训练的方法。

2．教会照护者会阴部皮肤护理的方法。

（四）注意事项

1．避免使用碱性皂液清洗会阴部。

2．早期识别和处理失禁性皮炎。

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便秘

（一）评估与观察要点

1．了解患病情况、用药史、饮食习惯及活动能力。

2．评估便秘的临床表现、排便间隔时间、伴随症状及诱发因素。

3．评估心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。

（二）护理要点

1．协助采取非药物措施改善便秘。

（1）给予含润肠通便效果的食物，每日饮食粗细搭配。

（2）适当增加饮水量，基础补水量为30ml/（kg·d）。

（3）协助增加每日活动量，避免久坐、久卧。

（4）给予2～3次/d的腹部按摩。

（5）遵医嘱配合仪器辅助治疗便秘。

2．提供隐蔽的排便环境及充足的排便时间。

3．遵医嘱应用药物辅助排便。

4．有便意但无力排出者，用开塞露20～40ml或甘油栓剂、灌肠等方法肛内给药。

5．粪便干硬者，协助取左侧卧位，戴手套，在手套上涂润滑油，轻轻将食指、中指插入直肠，掏出粪便。

6．严重便秘者，遵医嘱给予灌肠。

7．严重腹胀者，遵医嘱给予肛管排气。

（三）指导要点

1．告知有痔疮或肛裂者，排便前涂润滑油，以减少排便疼痛。

2．指导养成定时排便的习惯，排便时集中注意力。

（四）注意事项

1．心力衰竭、肾功能衰竭、胸腔积液及腹水者，饮水量应遵医嘱执行。

2．勿用力排便，警惕引发心绞痛、心肌梗死及脑卒中等意外。

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跌倒

（一）评估与观察要点

1．了解患病情况、跌倒史及用药史。

2．评估意识状态、视力、步态、肌力、平衡及活动能力。

3．评估居住环境的安全性及辅助用具使用情况。

4．评估照护者对跌倒风险及预防的认知、照护者的能力与需求。

（二）护理要点

1．可参照评估量表筛查跌倒风险。

2．跌倒的预防。

（1）高风险者放置防跌倒警示标识。

（2）保持地面平整、干燥、无障碍，擦拭地面时放置警示标识，浴室放置防滑垫。

（3）保持充足的照明，睡前开启夜间照明设备。

（4）将呼叫器、水杯及便器等常用物品放在易取处。

（5）协助上下轮椅或平车时，使用制动装置固定车轮。

（6）协助其醒后1min再坐起，坐起1min再站立，站立1min再行走。

（7）有跌倒风险及行动不便者，协助如厕。

（8）服用降压药、降糖药、镇静催眠类药物或抗精神病药物者，观察意识、血压、血糖及肌力变化。

3．发生跌倒的处理。

（1）立即呼救其他医务人员。

（2）搬动前判断其意识、受伤部位、受伤程度及全身状况。

（3）对疑有骨折或脊椎损伤者，采取正确的搬运方法。

（4）跌倒后意识不清者，密切观察意识及生命体征变化。

（5）记录跌倒发生经过，分析发生原因，制订相应的改善措施，避免再次跌倒。

4．减轻或消除其对跌倒的恐惧心理。

（三）指导要点

1．告知跌倒的风险因素、危害及预防措施。

2．告知居家老年患者选择大小、长短及松紧合适的衣裤，穿大小适宜且防滑的鞋。

3．指导居家老年患者补充含维生素D和钙的食物及适度接受日光照射。

4．指导居家老年患者发生跌倒时进行自我保护及减轻伤害的方法。

5．教会居家老年患者正确使用助行器、平衡及步行训练的方法。

（四）注意事项

1．使用助行器、轮椅等用具前应保证设备完好无损。

2．调整床具、坐椅及马桶的高度，便于更换体位。

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压力性损伤

（一）评估与观察要点

1．了解患病情况及用药史。

2．评估意识状态、营养、排泄、活动能力及医疗器械使用情况。

3．评估全身皮肤及黏膜情况。

4．评估心理、社会支持情况及照护者的能力与需求。

（二）护理要点

1．可参照评估量表筛查压力性损伤风险。

2．压力性损伤的预防。

（1）高风险者放置防压力性损伤警示标识。

（2）保持床单位及全身皮肤清洁、干燥；失禁者排便后及时清洗皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。

（3）与医生及营养师共同制订营养干预方案。

（4）根据患病情况定期变换体位。

（5）根据不同体位压力性损伤的好发部位，使用敷料、气垫床垫及减压坐垫等支撑面保护骨突处皮肤，进行局部减压。

（6）使用医疗器械者，观察并保护局部皮肤。

3．压力性损伤的处理。

（1）可参照评估量表判定压力性损伤的严重程度。

（2）采取措施避免局部再受压。

（3）压力性损伤1期者，局部使用半透膜敷料或水胶体敷料。

（4）压力性损伤2期者，提供湿润的愈合环境，管理伤口渗液，预防感染，局部选用敷料促进愈合。

（5）压力性损伤3～4期者，清除坏死组织，减少无效腔残留，保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉，预防和控制感染。

（6）无法判断的压力性损伤和深层组织损伤者，进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。

（7）记录压力性损伤的情况，分析发生原因，制订相应的改善措施，避免再次发生。

（三）指导要点

1．告知压力性损伤的危险因素及预防措施。

2．教会照护者观察皮肤变化的方法。

（四）注意事项

1．不宜长时间采取床头抬高超过30°的体位。

2．局部皮肤出现压红、损伤时，禁止继续受压和按摩，不应使用橡胶类的减压垫。

3．出汗较多或容易潮湿部位勿用粉剂。

4．更换体位时，将各种导管及输液装置安置妥当，移动时避免拖、拉、推及拽的动作。